건강보험 12만원 환급? 도수치료, 다초점렌즈수술 건보 혜택끝?

복지부에서 발표한 ‘제2차 국민건강보험 종합 계획’에 따르면 이 같은 의료 남용을 막아 건보 재정을 아끼겠다고 합니다. 기존 '의료비 부담 완화'에서 '필수의료 중심'으로 전환하여 전 국민의 '의료 보장성 강화'와 건보 '재정 안정성 확보' 두 가지 목표를 동시에 추구하겠다는 것입니다. 

 

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건보 재정은 26년부터 당기수지 적자 전환이 예상되는데, 28년까지 5년간 10조원 이상의 건보 재정을 투입해 필수 의료는 강화하고, 과도한 진료로 돈이 새어 나가는 일이 없도록 지출 효율화를 꾀하겠다는 것입니다. 중증·응급의료 등 공급이 부족하거나 소아·분만 등 수요가 부족한 필수의료 분야의 수가를 올리는 데에 지원을 집중하고, 의료격차 해소를 위해 소득 하위 30% 취약계층은 본인부담상한액을 동결합니다. 그리고 과도한 외래진료는 줄이고, 물리치료 등 급여진료와 병행해 받았던 도수치료 등의 비중증 비급여 진료는 건보 적용을 받을 수 없도록 제한하기로 했습니다. 

또한 이번 계획에 따르면, 건강검진은 생애주기별 특성을 반영한 '맞춤형 건강검진'을 추진해 건강검진 항목을 조정, 질병을 조기 발견 할 수 있도록 하며, 의료 이용 빈도가 낮으면 건강보험료를 환급해주는 제도를 검토한다고 합니다. 건보 가입자 중 분기에 한 번 미만 등 연간 의료 이용이 현저히 적은 사람은 전년 납부한 보험료 10%(연간 최대 12만원 한도)를 의료기관 또는 약국에서 사용할 수 있는 바우처를 지급하는 형태입니다. 이는 의료 이용량이 적은 청년(20~34세) 대상 시범사업으로 우선 도입한 다음 평가를 거쳐 전체 가입자로 확대한다고 합니다.

그리고 과잉 의료 서비스와 불필요한 의료쇼핑을 방지하기 위한 대책도 내놨습니다. 도수치료나 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여의 혼합진료(비급여+급여 진료)도 제한됩니다. 도수치료와 물리치료를 패키지로 진행하는 경우 건보 적용에서 제외하겠다는 것입니다. 즉, 급여인 물리치료를 받으면서 비급여인 도수치료를, 백내장수술을 하면서 비급여인 다초점 렌즈 수술을 함께 받으면 건강보험 혜택을 받을 수 없다는 것입니다.

반면 의료 이용이 연 365회를 넘으면 환자의 본인 부담률을 현재 20% 수준에서 90%로 높인다고 합니다. 물리치료도 같은 의료기관에서 하루 2회 이상 받으면 본인 부담률을 올리는 방안을 추진한다고 합니다. 

건강보험료를 매달 적지 않게 내는데, 1년에 한번 병원 갈까 말까하는 분들 많습니다. 건강검진 외에 병원 갈 일이 거의 없는 분도 있지만, 반대로 건강보험이 적용되는 물리치료에 비급여인 도수치료를 실손보험으로 모두 치료비를 받는 분들도 있습니다. 간혹 병원을 가면 오히려 실손보험이 있으니 같이 치료받으라고 권하는 경우가 대부분입니다. 잘 모르니 권하는대로 치료받고 오긴 하는데 찝찝한 경우도 적지 않고 과잉이라는 생각이 드는 경우도 있습니다. 병원을 자주 가지 않고 건강검진 외의 혜택을 받는 것은 없는 저에게 특히 의료 이용 빈도가 낮으면 건강보험료를 환급해주는 제도는 매우 기대되는 부분입니다. 꼭 필요한 필수 의료는 강화하고 과도한 진료로 돈이 새어 나가는 일이 없도록 앞으로 건강보험 운영 방향이 효율적으로 바뀌길 기대해봅니다.